Guia de Encaminhamento

MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO

DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL

 

UG: 62º BI

____ VIA

GUIA DE ENCAMINHAMENTO    Nº: 4580    /   FUSEX

DATA: 24/04/2012 OPERADOR: Sd BRAZ
HORA: 9:24:4 VALIDADE 30 DIAS TEMPO DE ATENDIMENTO: 1 Min

BENEFICIÁRIO:                     Grupo: Exército Brasileiro - FUSEX                     Faixa: 51 a 60

Titular: (PACIENTE)
1º Ten LUIZ EWERTON VELEDA DUTRA
UG Origem:
62º BI
Prec CP:
96129542700
Assinatura do Responsavel:

PRESTADOR DE SERVIÇO:

OCS/PSA:
UROCLÍNICA DE JOINVILLE S/C LTDA

CNPJ/CPF:
81141459000107

Endereço:
RUA OTTO BOEHM

Número:
477

Município:
JOINVILLE
UF: SC Contato: SRA CLÉA Telefone:
47 3433-2531

PROFISSIONAL SOLICITANTE:

Nome:
RAFAEL ARTHUR BALDESSIN
Nr CR M :
16702
UF:
SC
Idt:
44977344-SSPSC

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

Nome:
RAFAEL ARTHUR BALDESSIN
Nr CR M :
16702
UF:
SC
Idt:
44977344-SSPSC

PROCEDIMENTOS:   

Descrição:

Cód DGP: Quant V.Unit Pos-Aud:

Consulta ao urologista

10101192

1

50,00

Cotista: DAP Credito: D1SAFUSOCSA-FUSEX OCS/C      ND: 339039 Total: 50,00

Obs.:  

Valor Devido: 10,00

AUDITORIA:  

AUDITOR:
Asp Of JULIO POLANSKI CORDEIRO   CRM  -  15856 - 02/07/2012

REGISTRADO POR:
3º Sgt Joao - 29/06/2012

DOCUMENTOS

Fatura: 06 Mapa: 57
Empenho: NE 800188
NF: NF 873
OB: OB 800239
Valores sujeitos a análise e revisão.
Registrar, no verso, data e assinatura, por atendimento, se for o caso.
1ª Via - OCS/PSA; 2ª Via - Usuário; e 3ª Via - Seção de Contas Médicas.
A fim de agilizar o pagamento. a guia, após apresentada na OCS ou PSA, deverá ser devolvida à unidade emitente em até 60 dias.
 
  Atenção
  "2.a ...na impossibilidade de se marcar consultas com especialistas da OMS, em prazo inferior a 10 (dez) dias, o usuário deverá ser encaminhado..."
  "2.b se no retorno dessa consulta o usuário apresentar pedidos de exames, os realizados pela OMS deverão ser agendados ... e para os demais, após rigorosa triagem ... encaminhados ..."
(of nº.264 a 275 de 28 setembro, 07. do VCH DGP).




Assinatura do médico responsável


 

CMT/CH/DIR ou Responsável

Usuários e Prestadoras de Serviços
Para consultar as guias emitidas a seu favor acesse o endereço: www2.dgp.eb.mil.br
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